【皮膚】慎防小「痣」化大 早診治增黑色素瘤痊癒機會 --- 張明智醫生

《健康自由行》

醫生:  張明智醫生
撰文:  鍾穎嫦

 

黑色素瘤屬罕見皮膚癌，較常見於白種人身上，有色人種患病比率較低。有報告指中國每十萬人當中約有0.8至1位黑色素瘤患者，按此推算，即全中國約有一萬多位黑色素瘤患者。根據2012年資料顯示，香港的黑色素瘤有95宗發病個案，非黑色素瘤個案則有895宗發病案例，可見黑色素瘤與非黑色素瘤皮膚癌的個案分佈比例約為1:10，數目相差接近十倍。

及早診治有助提升此病治癒率。在治療發展方面，以往使用化療治療黑色素瘤的效用未如理想，標靶治療卻未必適用於所有黑色素瘤患者，最新的免疫治療則已獲批准用於不能進行手術的黑色素瘤一線治療，或成為另一治療趨勢。

 

黑色素瘤發病特徵

臨床腫瘤科專科張明智醫生指，亞洲人的黑色素瘤病發位置較多分佈在肢端，比如足底、足趾、手指末端、手指甲下等部位會出現色素皮疹。在外國，只有少於5%黑色素瘤個案發於肢端，對比亞洲人高達50%個案屬肢端黑色素瘤，差異相當明顯。此外，黑色素瘤還可發於身體其他部分的皮膚表面，尤其是經常受到陽光照射的位置，亦能發於黏膜，例如鼻孔內或口腔。

經常檢查身體的斑、痣有否出現異常變化，如有異狀及早求診，有助提升治癒機會。張醫生提醒，某些徵狀會令醫護人員對求診者增加患黑色素瘤的懷疑，例如其身上新發的斑痣或已有的斑痣出現以下徵狀，便需提高警覺：

 

黑色素瘤特徵
Asymmetry	不對稱
Border irregularity	邊界不規則
Color	顏色不均勻或出現顏色轉變
Diameter	直徑大於6mm
Elevation	有隆起現象， 造成皮膚表面凹凹凸凸

 

張醫生指，每人身上平均有20顆痣，若其中一顆痣與其他痣的外觀出現較大差異便值得留神。「原有的痣一旦出現轉變，比如大小改變、顏色轉變、受損、疼痛、痕癢、流血之類，都是值得懷疑的警號。黑色素瘤屬比較罕見之皮膚癌，最重要的治療要訣就是及早察覺。若痣的體積較小，便能整顆連同附近幾毫米的周邊皮膚組織一併切除，並將組織拿去化驗。若是體積較大、已出現破損並出現黏連的痣，則代表情況較嚴重，一經証實可能要採用其他方法而非手術切除。」

 

▼張醫生指，一旦發現身體的斑痣出現變化，便應考慮求診作進一步檢查，及早診治黑色素瘤。

傳統治療方案

黑色素瘤的病情進展快速，短短數月或已大為惡化，加上病徵難以察覺，容易延誤治療。張醫生指若能及早診察，很大可能手術已足以治癒：「如能在腫瘤大小未超出皮膚4mm(最理想為2mm)深度時進行手術切除，將有較大機會治癒。若病變位置已出現破損，又或深度超過4mm、出現淋巴轉移等，則治癒機會只有少於一半。」若不適用手術治療，以往亦有利用化療治療黑色素瘤，但此症對化療抗拒較大，一百位患者當中大約只對幾位至十多位患者有效，而且只能用於短時間控制病情，療效未如理想。

黑色素瘤現時主要以標靶治療及免疫治療為主。在免疫治療出現前，標靶治療曾是最有效的治理方法，可惜標靶治療只適用於有出現某種特定基因變異的黑色素瘤患者。目前研究出兩種分別針對BRAF及MEK基因變異的標靶藥物予患者選擇，醫生或按患者情況決定單用一種藥物或兩藥同用，進行雙重抑制。外國有一半黑色素瘤個案會出現BRAF基因變異，但亞洲人當中只有約20-25%人士有BRAF基因變異，並未適用於大部分患者。

 

PD-1免疫療法之應用

醫學界發現，已擴散的黑色素瘤有千分之一機會自行消失，原理應與身體免疫系統有關，可惜發生的機會太微，如能採用藥物達至相同效果最為理想。張醫生指免疫療法在90年代的癌症治療上亦佔有一席位，當時已經使用高劑量白介素-2(HD IL-2)刺激T細胞活化，治療已擴散的黑色素瘤。其後又有CTLA-4抑制劑的出現，發現效用比前者為佳，但副作用較多。

PD-1免疫療法乃是現時治療黑色素瘤的最新療法。根據美國國家綜合癌症網絡(National Comprehensive Cancer Network, NCCN) 2016的指引，現時已認可無法進行手術切除的黑色素瘤個案中，可以使用免疫療法作為第一線治療，給予患者另一治療新選擇。一項從2012年開始進行的研究找來600多位黑色素瘤病人，當中部分人的腫瘤已擴散但未進行過其他免疫治療，部分人則曾使用Ipilimumab (CTLA-4抑制劑)而無效。研究對上述人士採用Pembrolizumab(PD-1抑制劑)進行治療，發現此藥對大約三分二患者有效。

另一項研究找來八百多位未曾使用過免疫治療，且腫瘤不能進行切除，或第三/四期的黑色素瘤患者。測試者隨機分為三組，一組使用Pembrolizumab，一組使用Ipilimumab。使用Pembrolizumab的組別再細分為兩組，一組使用較高劑量，每兩星期進行一次藥物注射，另一組則三星期接受一次注射。研究進行6個月後，發現兩組使用Pembrolizumab的病情無惡化存活人數約有五成，而使用Ipilimumab之病情無惡化存活人數則只有約四分一人，結果差別相差近一倍。不論在一年總存活率、完全緩解率、部分緩解率及持續響應率(即藥物對患者持續有效之比率)方面，Pembrolizumab皆比Ipilimumab為高：

 

	Pembrolizumab (每兩星期注射一次)	Pembrolizumab (每三星期注射一次)	Ipilimumab
一年總存活率(OS)	74.1%	68.4%	58.2%
完全緩解率(CR)	5.0%	6.1%	1.4%
部分緩解率(PR)	28.7%	26.7%	10.4%
持續響應率 (Ongoing response)	89.4%	96.7%	87.9%

 

 

對於免疫療法的發展，張醫生提出他的看法：「以往一直知道某些病症跟免疫系統關係密切，例如黑色素瘤與腎癌，因此也能預計免疫療法可能對於治療這些病症有效。但最出乎意料的是，醫學界竟發現免疫療法竟也適用於其他不同癌症之上，例如肺癌。有的甚至已批准用於第二線治療，而在胃癌上也開始進行初步研究。」他指若能在每個疾病上再進行更多研究，找到癌細胞訊息傳遞的關鍵，或者就能在癌症治療上再得到新突破。而免疫療法能否配合電療、化療或其他治療去使用，以及如何將之用於不同類型的病症、不同程度的病情等等，更有無限的研究空間。