絕症或變長期病 肺癌治療曙光現 --- 莫樹錦教授

撰文:  陳秀清

肺癌死亡率高是不爭事實。

這個本港頭號癌症殺手，2013年新症共有4631宗，死亡個案卻高達3867宗，換言之，逾八成肺癌無法治癒。由於早期症狀不明顯，超過八成新症病人確診時已屆第三期後期或第四期，早已錯過能以手術根治的階段。在癌症治療仍未有重大突破的今天，要將肺癌一網打盡，看似空想。但隨著藥物及治療方法不斷更新換代，未來要將肺癌變作長期病控制，卻並非不可能。

香港中文大學醫學院臨床腫瘤學系莫樹錦教授指出，要將三期末及四期肺癌變作長期病控制，關鍵離不開：1) 縮小及控制腫瘤，令其停止生長；2) 治療毒性不能太強。「藥物帶有毒性的話，便沒可能長期使用。例如我們常見的慢性病包括糖尿病、高膽固醇，這類病人也是天天服藥控制病情，期間卻不會有太多副作用，他們仍然可以正常生活。套用同一個理念，如果我們能控制癌症但過程又沒有太大毒性，病人便可望長期生存。」

肺癌非一種癌症

他表示，過去十多年肺癌發展的歷程中，醫學界發現非小細胞肺癌，包括腺癌及鱗狀細胞癌，並非一種癌症，而是由不同種類的基因突變所致，這類基因稱為「驅動癌基因」(Driver oncogenes)，包括：EGFR、ALK、KRAS、MET、HER2、ROS、RET、BRAF。「癌症的產生是由於基因突變。基因突變亦解釋了為何很多非吸煙者仍會患肺癌，當中作怪的正是這些驅動基因。」

亞洲人的肺癌個案中，三、四成有基因變異，當中以EGFR最為常見。而要治療帶有變異基因的肺癌，不可或缺的是：1) 能預測腫瘤基因特性的生物指標；2) 能有效克制基因變異的藥物。

生物指標在過去十多年來已有長足發展。例如EGFR變異基因，以往必須透過活組織切片才能證實其存在，但現時則在血液中也可檢測到，基本上只需檢測循環血液中的「游離基因」(Cell-free DNA)，便能檢測出其所含的腫瘤變異訊息。「ALK變異基因則暫時需要活組織切片檢驗，但不久將來甚至在血液中，透過新一代排序技術，亦能檢測得到，即使是其他基因變異如BRAF、ROS、RET，此技術亦可檢測到。」此為生物指標在可見未來的突破。

標靶藥物更新換代

標靶藥物方面，針對EGFR突變基因的第一代藥物如Erlotinib、Gefitinib，早在十多年前推出；而第二代藥物則於七、八年前出現。「與第一代藥物不同，第二代藥物是Pan-HER受體抑制劑，也就是它不止針對EGFR基因，亦針對HER基因家族， LUX-Lung 7研究發現，其藥效或會更好。」

但T790M的基因異變，卻有機會觸發抗藥，因此有第三代專門針對此變異的藥物如AZD9291、CO-1686、EGF816出現。但當第三代藥物也出現抗藥的話，又可如何處理？「現時科研人員已發現了C797S基因，正着手研究如何針對此一基因，解決抗藥問題。」

而針對ALK基因變異的第一代藥物Crizotinib，早在研究中已獲證實成效優於化療，及至第二代藥物Ceritinib及Alectinib，則有更佳藥效。「跟EGFR抗藥由T790M觸發並不相同，ALK抗藥時會出現十多種不同的突變基因，透過新一代排序技術，可在血液中檢測到出現的是哪種突變基因，Ceritinib及Alectinib就可對這類基因突變產生作用。但亦有情況是兩種藥物亦無效，現時醫學界正研發其他藥物應對。」

免疫治療可望突破

餘下沒有基因突變的肺癌患者，又有何治療選擇？「第一線暫時是化療，而免疫治療則可在化療失敗後，作為二線治療方案。但免疫治療現時成效並不高，約20%，其最大弊處在於透過生物指標選擇病人，暫時還不是很精準，因此未來免疫治療的生物指標檢測發展需再向前邁進。屆時免疫治療才可望更廣泛應用，甚至取代化療，成為一線治療。」

抗藥基因屢有新發現，藥物不斷更新演進，免疫治療又有突破希望，單從此三方面看肺癌的治療前景，不難推斷，肺癌未來絕對有可能脫離絕症行列，變作可長時間控制的長期病患。