【糖尿病】糖尿肥「伴」？ 控糖亦控重 有助病情管理 --- 朱偉星醫生

《健康自由行》

醫生:  朱偉星醫生
撰文:  鍾穎嫦

糖尿病經常伴隨著肥胖問題同時出現，現時有不少研究發現，肥胖不但會增加患上二型糖尿病的風險，亦會使糖尿病情變得更難以控制甚至惡化。基於現代人的不良生活習慣，不論是糖尿病抑或肥胖問題皆有愈趨普遍的趨勢。到底肥胖是否如此難以擺脫？糖尿病人又能如何方能甩開這個「伴」？一些你或者會忽略的原因也能引致肥胖，你又是否知曉？

糖尿肥胖密不可分

家庭醫學專科朱偉星醫生指，現時約有八成的二型糖尿病人同時面對肥胖問題，他進一步解釋兩者之間的關係：「胰島素本用作減低體內血糖水準。當脂肪過多引起胰島素抵抗(insulin resistance)，令身體對胰島素敏感度降低，即需要比平常更多的胰島素才能減低血糖水準，如此便會令血糖上升。現時更新的研究更發現，過多脂肪細胞會引起身體發炎反應，令其他細胞對胰島素的反應減低，過多糖分留在血內無法被吸收，引致血糖水準過高。」

部分糖尿藥可致體重增加

除了一般所知的不良飲食習慣之外，藥物亦是致肥的元兇。朱醫生進一步解釋，胰島素雖協助將血內的糖分儲於體內，但同時亦鼓勵更多脂肪細胞形成。同時某些糖尿病治療方案，亦會令過重的情況出現，令肥胖與糖尿病的關係更難分割。最典型的例子，莫過於一型糖尿病人。與二型患者不同的是，他們的致病原因乃是由於嚴重缺乏胰島素而非胰島素抵抗，因此發病初期的體型多數並不肥胖，但開始接受胰島素注射治療後，體重都會有所增加。

這個情況亦同樣出現在舊一代磺胺尿素類(Sulphonylurea)的口服糖尿藥上，因為這類藥物的作用都是刺激胰臟製造更多胰島素。而格列酮(Glitazone)之類的胰島素增敏劑，乃透過提升身體對胰島素的敏感度來降血糖，因此亦會出現體重增加的副作用。

雙胍類(Biguanides)藥物乃透過改善胰島素抵抗的情況來治療糖尿病，主要改善身體細胞對胰島素反應，讓胰島素能協助糖分重新被肌肉組織吸收，故不會引致體重增加，甚至有輕微減重作用。至於新型的糖尿藥物如GLP-1類似物與SGLT-2抑制劑，不但擺脫對體重之影響，甚至能在控制血糖之餘之帶來較雙胍類明顯的減重效果。GLP-1類似物乃是模仿能促進胰島素分泌的物質，從而調控血糖水準，然而此類藥物需要以注射方式給予，未如口服的SGLT-2抑制劑方便。

以往減低血糖的方法，不外乎是減少醣分(碳水化合物)的攝取，SGLT-2抑制劑則一反傳統地應用「讓血液中的多餘葡萄糖從尿液中排出」的概念達致降血糖效果。正常情況下，腎臟會將尿液中的糖分重新吸收，而這類藥物則對這個機制進行抑制，使糖分能從尿液中排出。當排走多餘糖分的同時，熱量亦得以消耗，因此使用此藥同時亦帶來減重效果。唯需注意尿道清潔問題，以減低感染風險，腎功能較弱者亦未必適用。

綜觀糖尿藥物的整體使用情況，仍以雙胍類藥物作為第一線治療之用，但不少糖尿病人只用雙胍類藥物，在血糖控制上仍未足夠，故此醫生或會在第二線考慮使用DPP-4抑制劑、格列酮、SGLT-2抑制劑等藥物，而胰島素及GLP-1類似物通常放於較後的考慮位置，因為一般病人對注射始終有一定抗拒。至於具體用藥方針則視乎個別病人情況決定，例如對過重情況若較嚴重的糖尿患者而言，使用SGLT-2抑制劑便可能比DPP-4抑制劑更理想。

各類糖尿藥物對體重之影響

治療新方向：控糖亦控重

朱醫生指，從前的糖尿病治療方向會側重於血糖水準控制，但後來發現，即使血糖水準控制理想，其後亦會隨著體重增加而再次飆升，因此現時的糖尿治療方向，就是在控制血糖之外，亦要同時處理肥胖問題。如在發病初期能減低身體脂肪，很多時甚至未必需要用藥，糖尿病也能痊癒(僅針對二型患者)。而糖尿病人應控制體質指數(Body Mass Index, BMI)在正常範圍，亞洲人的標準就是低於23kg/m²，但實際還須視乎各人狀況再作調整。

長期鬥爭 醫患同行

朱醫生認為，糖尿病並不是一個單靠服用藥物就能解決的問題，而跟一個人的生活習慣有極密切的關係。他指出：「我們除了需要清楚瞭解病人的生活習慣與個人背景，甚至需要一併教育負責家中飲食的照顧者。另外亦得教育病人如何調整其生活節奏、鍛煉肌肉等等進行各方面的配合，因此糖尿病人需要一位元元對他們認識較深的醫生。」

糖尿病是一個長期鬥爭，截至現時為止仍然未有一種藥物能夠將此病完全治癒，而讓病人在社區內接受治療，或比待在醫院更理想。此外，朱醫生認為病人的堅持很重要，而醫生的陪伴亦必不可少：「不少病人在病情初期較聽從醫生指示接受治療，但日子稍長，治療依從性便開始降低，因此如何陪伴病人去走這條路，對其進行鼓勵、提醒、推動，亦是醫生的責任。若能有一位富經驗的專屬家庭醫生，會對病情穩定，以及病情輕度到中度的糖尿病人帶來更好幫助，以及得到更全面的照顧。」