95%靈敏度 避免假陽性問題　痰細胞DNA 有效偵測早期肺癌 --- 林冰醫生

撰文:  陳秀清

肺癌生長無聲無息，往往一出現病徵便已屆晚期，故常予人發展速度極快的錯覺。實則肺部腫瘤與其他癌症一樣，由生長到成形，至少需時5至20年。如能在腫瘤初發階段便透過有效檢測方法及早發現癌踪，盡早作根治性治療，相信不久將來，這個頭號癌症殺手的死亡威脅必能進一步解除。

現時有八成至八成半肺癌確診時已屆3B期或第4期，早已錯過能以手術根治的階段。而目前用以治療晚期肺癌的藥物，如化療藥、標靶藥，用於3B及4期患者，生存中位數僅約1年左右，效果差強人意。但原來肺癌如能在早期如第1期時確診並治療，患者5年的生存率可高達70-80%。在現有藥物仍無法將肺癌變作慢性病長遠控制的情況下，及早檢測便往往是提升治癒率的最大關鍵。

早於30至40年前，醫學界已利用X光及痰液化驗檢測肺癌。但礙於檢測方式的不足，兩種檢測對提升肺癌患者的生存率，作用仍然有限。呼吸系統科專科林冰醫生指出：「肺部X光只能檢測到直徑平均達3厘米的腫瘤。但有個別肺部腫瘤會在原位長至1厘米左右便停止生長，暗地裡卻已轉移至血管及淋巴，而這類肺癌卻能成功逃過X光的偵測。」

痰液化驗如大海撈針

至於痰液化驗，更猶如大海撈針，命中癌細胞的機會亦甚低。「氣管細胞每天也有部分會掉進痰裡。換言之，假如氣管有腫瘤，腫瘤細胞亦同樣會掉進痰裡，抽取痰液化驗，是有機會能檢測到的。不過，只有大氣管的腫瘤(中央型肺癌)，腫瘤細胞會較容易掉進痰裡，因而會有高達30-40%機會取得帶有腫瘤細胞的痰。但外周型肺癌，則100名患者中能從痰細胞驗出的機會只得5%，留痰化驗能『撈到』癌細胞的可能性極低，反映痰細胞檢測對及早發現肺癌的用途不大。」

隨著科技進步，後期出現了「電腦掃描(CT Scan)」這種靈敏度高得能檢測出小至3毫米腫瘤的檢測方法，但精確之餘，亦帶出不少問題。「人每天吸入的灰塵及細菌，會在毫無徵狀下令肺局部發炎，痊癒後，該位置便會結疤。電腦掃描連這些疑似腫瘤的『疤』，亦能檢測得到。研究發現，100個接受電腦掃描的50歲男性，至少一半肺部會有這些凹凸疤，但這些『疤』九成九也不是癌症。即使是長得最慢的腫瘤，至少也需600多天才能生長成形，故一旦驗出有『疤』，便至少需觀察約3年，沒有變大的話才能確定它並非癌症。但這三年間，其他位置可能又有新疤再出現。這樣三年復三年，患者便如墮黑洞，擔心永遠沒完沒了。」

CT難排除氣管腫瘤可能

2011年於《新英倫醫學雜誌》發表的研究雖然指出，在高危人群中以電腦掃描作普查工具，可減少10-20%肺癌死亡率。但林醫生表示，以上普查是以高危人士為研究對象，而且目前僅得一份研究支持這樣的結論，故確實性仍有待觀察。「事實上，電腦掃描對肺部外周的陰影很靈敏，但對空心的氣管，靈敏度則相對低。曾有普查研究發現，電腦掃描無法檢測出氣管內的腫瘤。故如告訴剛接受完電腦掃描的患者，他肺部周圍並沒有腫瘤，但卻無法排除氣管內沒有腫瘤的可能，那整個檢測的意義便不大了。」

反而痰細胞DNA檢測，則有高達95%的靈敏度之餘，亦能避免電腦掃描照出疑似腫瘤的假陽性問題，故會是較可行的普查方案。這項檢測的做法是取出痰細胞的DNA，電腦控制的顯微鏡會將該痰細胞DNA的化驗數據與DNA數據庫的數字比較，數據庫內的數字收集自有癌症及沒有癌症的人。比對後，電腦會評定一個分數，顯示該個案屬肺癌高風險還是低風險。「痰細胞DNA的優勝之處在於：當氣管裡某個位置長有腫瘤，腫瘤四周的位置及細胞都會出現癌症相關改變。這種改變並非細胞改變，而是DNA內的改變。透過DNA檢測方法觀察這種改變，便等同將目標放大100、1000，甚至10,000倍，靈敏度自能提高。」

痰細胞DNA檢測靈敏度高

溫哥華曾進行相關研究，由600多個高危人士(正在吸煙或以往經常吸煙的人士)接受留痰化驗、電腦掃描及氣管鏡檢測，結果發現有22人患癌，當中18個為外周型肺癌，4個為中央型肺癌。電腦掃描只找到18個外周型，卻找不到4個中央型；痰細胞DNA則找到21個患癌個案，當中包括4個中央型及17個外周型，即命中率高達95%，故靈敏度相對高，作為普查方法，自然較為適合。

痰細胞DNA當然亦有假陽性問題。600多位研究對象中，共有300-400人的痰細胞DNA指數均被評為高風險，但當中只有22人真正患癌。不過，林醫生指出，說這些是假陽性，似乎並不公平。「痰細胞DNA檢測看的是DNA指數，由電腦比對後界定高風險或低風險，患癌的話固然會高。但癌症與正常細胞之間，其實有很多個階段，例如少許不正常、多些不正常、嚴重不正常等，而這些階段亦是雙向的，可以惡化也可以逆轉。故當看到痰細胞DNA顯示不正常，就算仍未患癌，亦有跟進必要。因為DNA就如一間製造細胞的工廠接收到旳指令，DNA愈不正常，便愈會製造出不正常細胞。痰細胞DNA檢測的作用，就正在於找出不正常的DNA，以確定有何跟進工作可以進行。而事實上，有肺癌個案發病前一年，痰細胞DNA已顯示高風險，顯示癌細胞DNA指數，確有參考價值，而並不存在假陽性問題。」

接受檢測後，痰細胞DNA如顯示為低風險，則不必再做任何檢查，只需每年定期覆檢即可。高風險者則需接受電腦掃描及針對大氣管的螢光內窺鏡檢查，以作進一步確診。

真實個案分享

曾有一位病人接受電腦掃描，於肺部發現一個6mm的黑影，但由於體積太小而無法以抽組織的方法確診，故暫時只能觀察。當時剛好引進了痰細胞DNA檢測，便提議患者進行。首次檢測結果為3.7，屬正常(低於3.9屬低風險，高於4.6屬高風險)，一年後數字則升至4.1，再半年後更已達4.7。但電腦掃描顯示，肺部的黑影只擴大至8mm，仍無法抽組織化驗確診。最終病人決定接受微創手術，組織割出來後經冰凍切片化驗，證實為1A期腫瘤。術後患者再接受痰細胞DNA測試，指數已降至低風險水平，反映DNA測試具一定準確度。

曾患肺癌但已治癒的患者，每年復發風險約1-2%，較一般人為高。但這類患者到底需隔多久才接受檢查，現時國際上並未提出任何指引，林醫生建議患者應每年接受電腦掃描檢查。「研究發現，術後半年接受X光或氣管鏡檢查，對於及早發現復發並沒多大作用。腫瘤生長速度較緩慢。肺癌由生長到表現出來，至少需時5至20年，因此每年接受一次檢查，已很穩妥。」